Miejscowość Walim, dnia………………………………..

 

 

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH

 

Adresat……………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Wnioskodawca: ………………………………………………………………………………………………………………………………

 

1.      Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych :

 

 

 
 

2.      Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych :

 

 

 

 
 

3.      Oznaczenie lub nazwa zbioru z którego mają być udostępnione dane :

 

 

 

 
 

4.      Zakres żądanych informacji ze zbioru :

 

 

 

 
 

5.      Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych :

 

 

 

 
 

                                                                                                  ……………………………………………….

                                                                                                         Podpis wnioskodawcy